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115千字
字数
2016-05-01
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主编推荐语
一本书教会你康复治疗记录的撰写。
内容简介
本书共分十章，首先阐述了康复治疗记录是康复治疗程序的必要环节，接着介绍康复治疗记录的基本概念、记录常用格式以及与病历记录的关系，重点介绍SOAP格式康复治疗文件记录的书写。书中采用大量翔实的第一手资料描述了主观资料（Subjective data，S）、客观资料(Objective data，O)、评估（Assessment，A）和干预计划（Plan，P）的书写规范与技巧。
目录
- 版权信息
- 主编简介
- 内容简介
- 序一
- 序二
- 前言
- 第一章 康复治疗程序
- 第一节 物理治疗程序
- 一、简介
- 二、物理治疗程序
- 三、患者来源
- 四、处理模式
- 五、物理治疗师和助理物理治疗师的作用
- 六、协调、交流和文件记录
- 第二节 作业治疗程序
- 一、作业治疗职业的演变
- 二、作业治疗专业语言的演变
- 三、作业治疗实践架构
- 第三节 语言与吞咽治疗程序
- 一、语言治疗程序
- 二、吞咽障碍治疗程序
- 思考题
- 第二章 康复治疗记录简介
- 第一节 康复治疗记录的目的
- 一、了解患者的治疗及管理方案
- 二、与其他医务人员交流的一种方式
- 三、治疗合理而且必要的证据
- 四、制订出院计划
- 五、改进质控
- 六、用作预后相关研究
- 七、方便医疗赔付
- 八、法律和伦理责任
- 第二节 康复治疗记录与病历记录的关系
- 一、患者资料的记录
- 二、评估的资料
- 第三节 SOAP文件记录格式
- 一、SOAP的定义
- 二、SOAP记录的起源
- 三、SOAP记录的内容
- 第四节 其他治疗记录的格式
- 一、叙述形式
- 二、问题导向医疗记录
- 三、功能性治疗结果报告
- 四、模板与填空表格
- 思考题
- 第三章 康复治疗的记录与书写
- 第一节 病史记录与书写
- 一、记录项目
- 二、注意事项
- 三、进展或中期记录
- 四、出院记录
- 第二节 系统评价的书写
- 第三节 康复评估记录的内容
- 一、物理治疗的检查与评估内容
- 二、作业治疗的检查与评估内容
- 三、语言治疗的检查与评估内容
- 思考题
- 第四章 主管资料的书写
- 第一节 概述
- 一、基本概念
- 二、必要的询问和聆听技巧
- 三、书写内容
- 第二节 主观资料的书写
- 一、初次评估记录的书写
- 二、进展记录的书写
- 三、出院记录的书写
- 第三节 疼痛
- 一、疼痛的评估方法
- 二、疼痛的记录方式
- 思考题
- 第五章 物理治疗客观资料的书写
- 第一节 记录与书写的内容
- 一、客观资料的组织
- 二、资料收集的类型
- 三、描述患者的功能
- 四、观察内容
- 五、干预措施的记录
- 六、进展记录
- 七、出院记录的书写
- 第二节 书写规范
- 一、一般性规范
- 二、干预措施记录规范
- 三、分类整理规范
- 四、记录方法的应用
- 五、记录中的常见错误
- 第三节 值得注意的问题
- 一、系统评价
- 二、进展记录
- 三、客观资料记录的一些细节
- 四、其他记录
- 思考题
- 第六章 其他治疗客观资料的书写
- 第一节 作业治疗客观资料的书写
- 一、表述治疗的目的和背景
- 二、对资料进行总结
- 三、书写准确具体和专业
- 四、专业性技巧
- 第二节 言语治疗客观资料的书写
- 一、言语治疗客观资料收集的类型
- 二、构音治疗客观资料收集的类型
- 三、描述患者的功能
- 四、观察内容
- 五、言语治疗记录的技巧
- 第三节 吞咽治疗客观资料的书写
- 一、客观资料收集的类型
- 二、吞咽功能的描述
- 三、其他检查结果的记录
- 思考题
- 第七章 评估与分析的书写
- 第一节 功能诊断或问题的书写
- 一、功能诊断的定义
- 二、功能诊断与临床诊断的区别
- 三、物理治疗功能诊断的书写
- 四、作业治疗功能诊断的书写
- 第二节 长期目标的书写
- 一、书写的原因与目的
- 二、书写内容
- 三、书写方法
- 四、书写时常犯的错误
- 五、长期目标的修正
- 六、长期目标的顺序
- 七、关于出院小结
- 第三节 短期目标的书写
- 一、短期目标的构成
- 二、短期目标的调整
- 三、短期目标与长期目标的关系
- 四、短期目标的顺序
- 五、短期目标与治疗计划的关系
- 六、物理治疗短期目标的书写
- 七、作业治疗短期目标的书写
- 八、常见错误
- 思考题
- 第八章 干预计划的书写
- 第一节 书写内容
- 一、初次记录内容
- 二、中期记录
- 三、转出和出院记录
- 四、与短期目标的关系
- 第二节 干预计划的书写
- 一、初次干预计划的书写
- 二、中期干预计划的书写
- 第三节 出院计划的书写
- 思考题
- 第九章 不同治疗阶段的文件书写
- 第一节 评估报告
- 一、初评报告
- 二、复评报告
- 第二节 治疗计划
- 一、一般项目
- 二、治疗联系记录
- 三、治疗进展报告
- 第三节 出院和转诊报告
- 一、出院报告
- 二、转诊记录
- 思考题
- 第十章 康复治疗文件写作规范
- 第一节 核心内容呈现
- 一、主观资料
- 二、客观资料
- 三、评估与分析
- 四、计划
- 五、自查表格
- 第二节 记录与书写的基本原则
- 一、准确
- 二、简洁
- 三、清晰
- 四、及时
- 五、不允许涂改和伪造
- 六、标点符号正确
- 七、避免谈及自己
- 八、日期及签名
- 第三节 治疗记录范例
- 一、物理治疗记录范例
- 二、作业治疗记录范例
- 三、物理与作业治疗结合的记录范例
- 四、语言治疗记录范例
- 五、吞咽治疗记录范例
- 思考题
- 附录一 康复治疗记录常用英文缩写及中英文对照
- 附录二 思考题参考答案要点
- 第一章
- 第二章
- 第三章
- 第四章
- 第五章
- 第六章
- 第七章
- 第八章
- 第九章
- 第十章
- 附录三 中山大学附属第三医院康复医学科SOAP记录电子模板
- 附录四 中山大学附属第三医院康复医学科物理治疗初始评估记录表
- 附录五 中山大学附属第三医院康复医学科作业治疗初始评估记录表
- 附录六 中山大学附属第三医院康复医学科失语症初始评估记录表
- 附录七 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽障碍治疗记录表
- 附录八 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽仪器检查记录表
- 附录九 中山大学附属第三医院康复医学科康复治疗出院指南
- 参考文献
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出版方
人民卫生出版社
人民卫生出版社是中华人民共和国国家卫生健康委员会直属的中央级医药卫生专业出版社，成立于1953年6月1日，是中国规模大、实力强、出版品种多的医学出版机构。1993年被中宣部、新闻出版署评为中国首批优秀出版社。
